La Lettre n° 11 / octobre - novembre 2023
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La Lettre n° 11 / octobre - novembre 2023
Publiée le 13 octobre 2023
Au sommaire :
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Economie de santé
Assemblée plénière du CROM le 7 octobre 2023
Le CROM de Nouvelle-Aquitaine s’est réuni le 7 octobre sur la thématique de l’économie de la santé. Quel système de santé pour demain ? Il avait invité Jérôme Wittwer, professeur en économie de la santé et chercheur à l’Université de Bordeaux (Bordeaux Population Health, U-1219 INSERM).
Notre système de santé est à la croisée des chemins et nécessite une refondation structurelle pour faire face aux besoins de santé de la population.
Le Pr Wittwer nous a d’abord rappelé quelles sont les racines de notre système de santé et son évolution, retraçant ce qu’il a appelé « l’histoire contrariée du système libéral ».
La médecine de ville est née au XX° siècle dans une logique de relations conventionnelles entre les médecins, les mutuelles, les employeurs. En 1945, la Sécurité Sociale institutionnalise les relations conventionnelles avec les caisses d’assurance maladie réalisant un système généreux à guichets ouverts. Malheureusement l’augmentation continue des dépenses de santé qui passent de 2,5% en 1960 à 9% du PIB au début du XXI° siècle a nécessité une reprise en main progressive de l’état sur ce système : réformes Debré (1958-1962) dont la création des CHU, carte sanitaire et numerus clausus (1970-71), budget global en 1984, CSG en 1991, ONDAM en 1996, T2A en 2005 et loi HPST en 2009, point d’orgue de la régionalisation et planification de l’offre de soins.
Si, au début des années 2000, l’ONDAM voté était souvent dépassé en réalité et le surplus des dépenses financées par l’impôt, un tournant rigoureux s’est effectué en 2005, l’ONDAM réalisé chaque année étant superposable à l’ONDAM voté. Du fait de l’évolution démographique, les dépenses de santé liées au vieillissement de la population et à l’augmentation des maladies chroniques (ALD), sont en constante augmentation. L’étau se resserre, c’est la fin de l’abondance et le système de santé se trouve face au défi de la maîtrise des dépenses. Pour éviter l’austérité, il faut faire des choix. Nécessité de démocratiser et d’utiliser les outils et les logiques de l’ONDAM, mise en place de contrats pluri-annuels, régionalisation des enveloppes financières, réflexion sur les marges permettant d’améliorer l’efficience du système de santé (20-30% d’actes non pertinents prescrits et remboursés).
Quel financement des soins ?
Le fondement solidaire de l’assurance maladie couvrant un large panier de soins tient sur un fil. Plusieurs options sont possibles : financement par la Sécurité Sociale avec réduction du panier de soins, focalisation du financement sur les plus malades, couverture des seuls hauts risques en poursuivant la logique des ALD mais aussi retrait de l’AMO sur certains soins jugés insuffisamment efficaces ou non prioritaires. Négociation au niveau européen du prix des innovations, hausse des co-paiements voire système à deux vitesses comme en Allemagne.
Quels modes de rémunération ?
Augmentation progressive de la part de la capitation dans la rémunération des médecins, paiement collectif avec incitatifs à la maîtrise des dépenses (art 51, IPEP).
Financement des hôpitaux : comment remplacer la maîtrise des dépenses par les prix ? Comment maîtriser la logique du volume induite par la T2A pour les établissements de santé ? Comment conserver un rôle pour la concurrence ? Une solution serait un retour vers une tarification prospective avec renforcement des logiques contractuelles pluri-annuelles.
Dans l’exercice collectif qui se développe (MSP, CPTS) on propose une logique de paiement collectif sur critères populationnels. L’intégration des professionnels et des services est un outil de rationalisation des parcours de soins permettant une amélioration de la continuité des soins et une hausse de la productivité grâce à la délégation de tâches.
En conclusion, le système de santé ne pourra pas échapper à de profonds bouleversements. Deux grands scenarios se profilent : le retrait progressif de l’assurance maladie ou l’organisation collective d’un système de santé plus parcimonieux, plus efficient favorisant la prévention (le bien vieillir) et capable de prioriser ses investissements.
Dr Muriel RAINFRAY
Déontologie
LES CERTIFICATS MÉDICAUX
Encore et toujours un motif de plainte à l’Ordre des médecins !
La commission des plaintes et doléances du CD33OM s’alarme du nombre important de plaintes concernant des certificats mal rédigés ou pouvant être considérés comme des certificats de complaisance qui sont utilisés dans des procédures de divorce ou de garde d’enfants pour mettre en difficulté l’un des deux conjoints.
En effet certaines personnes abusent du recours à leur médecin, ou même à d’autres qui ne sont pas leur médecin habituel, pour obtenir un certificat médical concernant leur état de santé ou celui de leur enfant et l’utiliser dans une procédure judiciaire.
De leur fait ou bien sous l’influence de leur avocat, ils peuvent même en arriver à dicter au médecin les termes de ce certificat.
Il faut savoir que les conséquences de ces certificats peuvent être dévastatrices. C’est ainsi que certains parents séparés peuvent ne pas voir leur enfant pendant plusieurs mois du fait de certificats médicaux produits par leur ex-conjoint pour annuler leur droit de visite.
Comment faire pour ne pas tomber dans le piège et se retrouver devant la Chambre disciplinaire ?
Dans la plupart des cas que nous voyons dans les réunions de conciliation, le médecin n’était absolument pas au courant de la situation familiale de la personne, ce qui est normal puisque l’article 51 du code de déontologie dit bien que le médecin n’a pas à s’immiscer dans les affaires familiales ou la vie privée des patients.
Il faut néanmoins rester vigilant lorsque la consultation est demandée pour obtenir un certificat médical.
Le médecin ne peut attester que de ce qu’il a personnellement constaté.
Le fait de mettre entre guillemets les dires d’une personne ou d’un enfant est une précaution nécessaire mais pas suffisante.
La rédaction d’un certificat médical est un acte dont l’importance justifie qu’il soit bien réfléchi. Il faut parfois savoir prendre son temps.
Il faut apprendre à refuser de faire les certificats qui ne semblent pas utiles, quel que soit l’état de stress présenté par la personne ou le tragique de la situation qu’elle rapporte.
A rappeler dans certains cas : porter plainte au commissariat pour violence conjugale ou familiale ne nécessite pas de produire un certificat médical.
A consulter :
https://www.conseil-national.medecin.fr/medecin/exercice/rediger-certificat-medical
CPTS
Communauté Professionnelle Territoriale de Santé - CPTS
Les CPTS sont des associations portées par les professionnels de santé libéraux d’un territoire.
Elles visent à améliorer la qualité des soins délivrés à la population en favorisant la coordination entre les professionnels de santé.
Fédérer et créer du lien entre les soignants est donc le prérequis à toute action figurant au projet de santé de chaque CPTS.
Les membres fondateurs d’une CPTS déposent les statuts de l’association, établissent un projet de santé puis négocient chaque années des accords conventionnels interprofessionnels (ACI) avec la CPAM. Ces ACI permettent d’accéder à un financement composé d’une part fixe et d’une part variable, en fonction des missions qui sont fixées avec la CPAM, et de l’atteinte de nos objectifs.
Certaines missions sont imposées au niveau national (accès à un médecin traitant, permanence des soins, gestion de crise sanitaire…) mais la plupart sont choisies par les soignants en fonction des besoins de santé de la population couverte.
Notre CPTS Sud-Bassin/Val de l’Eyre (Subval) a choisi de mener des actions sur l’attractivité du territoire, la création de parcours patients, le repérage des fragilités, l’aide aux victimes de violences, l’harmonisation des solutions de téléexpertise, la formation de maîtres de stages universitaires. Pour ces missions, nous coopérons régulièrement avec les collectivités locales, et les établissements de soins pour qui nous devenons des facilitateurs dans la connexion ville-hôpital.
La création des CPTS résulte d’une volonté gouvernementale d’après le plan « Ma santé 2022 ». Cependant, c’est en se saisissant du dispositif que nous orientons nos actions vers une amélioration de la qualité de vie au travail des soignants.
Bien que financés par la CPAM, nous affirmons notre indépendance morale vis à vis des autorités sanitaires, car nous sommes bien conscients que c’est ce qui inquiète ceux qui sont encore réticents à nous rejoindre.
La CPTS Subval comprend à présent plus de 200 adhérents et couvre une population de 105000 habitants. Nous cultivons l’esprit d’initiative, l’ouverture et la liberté de parole entre acteurs du soin.
Dr Vincent HUBERT
CNOM - Communiqué de presse
L'Ordre des médecins insiste sur l'importance de la nouvelle campagne de vaccination contre le Covid-19
Kiosque
Virus émergents et ré-émergents (Elsevier/Masson éditeur)
Hervé JA Fleury, professeur honoraire, université de Bordeaux et CNRS
Ce livre d’environ 250 pages aborde l’ensemble des virus émergents et ré-émergents ; il recoupe le thème de la virologie tropicale et sub-tropicale qui en est d’ailleurs son sous-titre. La préface est du professeur Alaka Deshpande, doyen du collège des médecins Indiens et qui a dirigé le service de Médecine interne de Sir JJ Hospital à Bombay (Mumbai).
On distingue plusieurs grands chapitres :
- Les virus non transmis par des insectes : Filovirus (Marburg, Ebola), Hantavirus (Hantaan, SNV), prions, Retrovirus humains (HTLV-1, HTLV-2, HIV-1, HIV-2), virus grippaux humains et aviaires, Arenavirus, Henipavirus dont Nipah, Coronavirus dont SARS coV 2, Entérovirus (poliomyélite, D68), rougeole, rage, poxvirus (variole, Mpox, vaccine), virus de l’hépatite E. A noter parmi ce que l’on peut appeler des viroses ré-émergentes la recrudescence de la rougeole et de la poliomyélite (cette dernière étant associée principalement à la réversion vers le type sauvage de la souche vaccinale orale de type 2).
- Virus transmis par des insectes hématophages (moustiques, tiques, phlébotomes) ; de nombreux virus sont abordés ici qui appartiennent à différentes familles de la classification virologique ; Flavivirus : fièvre jaune (virose non éteinte avec encore récemment une épidémie au Brésil), dengue, zika, West Nile et Usutu, encéphalite japonaise, encéphalite de la Murray Valley, encéphalite à tique, Powassan, maladie de la foret de Kyasanur, Alkhurma.
Alphavirus (Togaviridae) de l’ancien monde (chikungunya, O’Nyong Nyong, Barmah ….) et du nouveau monde (encéphalites équines américaines, Mayaro).
Bunyaviridae avec les Nairovirus (fièvre hémorragique de Crimée-Congo), Phlébovirus dont Toscana, Bunyavirus avec le groupe California associé à des encéphalites en Amérique
- Les techniques du diagnostic virologique avec une attention particulière aux méthodes moléculaires (PCR, séquençage)
- le bioterrorisme, les accidents de laboratoire et les expériences de « Gain of function » (comme celles réalisées sur la grippe aviaire H5N1 et qui ont entrainé une polémique au plus haut niveau des USA)
- Virus de connaissance récente et actualisation ; chapitre ouvert pour actualiser des données dans les chapitres précédents au cours de la rédaction du livre ; on note en particulier des actualisations sur la grippe aviaire et le SARS CoV 2
- Hypothèses pour les prochaines pandémies : divers cas de figure sont abordés : une pandémie de grippe à partir d’une grippe aviaire ou d’une recombinaison, la progression des arboviroses en Europe, une très mauvaise surprise à partir du réservoir animal comme le prion du Chronic Wasting Disease des élans.
Cet ouvrage est destiné aux médecins (avec des chapitres sur l’histoire, l’épidémiologie, la clinique, le diagnostic de laboratoire, les traitements et vaccinations), pharmaciens, vétérinaires, scientifiques ainsi qu’à un public plus large auquel les données historiques et épidémiologiques pourront apporter des informations d’intérêt.
Bon anniversaire Antoine !
Antoine Mesnier
200 pages –Ed Mollat Bouquins – 20€
C’est l’histoire d’un médecin bordelais aimé de ses patients qui reçoit en guise de cadeau d’anniversaire pour ses 65 ans l’annonce d’un diagnostic de SLA, maladie de Charcot. C’est le journal d’un homme qui quitte son ancienne vie pour entrer dans la nouvelle en essayant de trouver tout de même le bonheur. Avec son humour en bouclier, avec ses mots toujours justes et sensibles, il nous entraine vers son destin. On rit quand on peut, on pleure aussi. On admire l’homme qui lutte et on dit « Bravo Antoine ».
MR
Réunions colloques
ERENA Bordeaux
Journée de colloque sur le thème :
« Hospitalité et laïcité : mieux accueillir la différence dans un climat hospitalier »
le vendredi 24 novembre 2023
à l'Hôpital Xavier Arnozan - Institut des Métiers de la Santé (IMS) Amphithéâtre - Avenue du Haut-Lévêque - 33604 PESSAC Cedex
In memoriam
In Memoriam
Docteur Joseph ABI NASR
Qualifié en Médecine Générale
Décédé le 11/07/2023
Docteur Jacques ARNOU-LAUJEAC
Qualifié en Médecine physique et réadaptation fonctionnelles
Décédé le 27/04/2023
Docteur Jean BROUSTRA-CAPDEPONT
Qualifié en Neuro-Psychiatrie
Décédé le 01/04/2021
Docteur Robert CARSANA
Qualifié en Médecine Générale
Décédé le 18/09/2023
Docteur Anne-Marie CHATEIN
Spécialiste en Dermato-Vénéréologie
Décédée le 22/04/2023
Docteur Annick DANTEC
Qualifiée en Médecine générale
Décédée le 24/06/2023
Docteur Nicole DUCLOS
Qualifiée en Médecine Générale
Décédée le 04/08/2023
Docteur Robert FAYE
Qualifié en Chirurgie Générale avec compétences en Urologie
Décédé le 14/04/2023
Docteur Pierre GRATADOUR
Spécialiste en Gastro-Enterologie & Hépatologie
Décédé le 03/09/2023
Docteur Philippe JENNY
Qualifié en Médecine Générale
Décédé le 29/07/2023
Docteur Claire KRESSMANN
Qualifiée spécialiste en Psychiatrie option Enfant Adolescent
Décédée le 17/11/2022
Docteur Joffrey LEMEUX
Spécialiste en Anesthésiste Réanimation
Décédé le 04/04/2023
Docteur Jean MONTORIOL
Qualifié spécialiste en Néphrologie
Décédé le 28/10/2022
Docteur Françoise ODINOT
Qualifiée spécialiste en Psychiatrie
Décédée le 12/04/2023
Docteur Jean-Marie PLAYE
Spécialiste en Psychiatrie
Décédé le 02/11/2022
Docteur Nicolas PUREUR
Spécialiste en Psychiatrie
Décédé le 14/08/2023
Docteur Pascale ROYER
Spécialiste en Dermato-Vénéréologie
Décédée le 30/06/2023
Docteur Christophe SIRBEN
Qualifié en Médecine Générale
Décédé le 30/06/2023
Docteur Philippe SOULEAU
Qualifié en Médecine Générale
Décédé le 08/07/2022
Docteur Jacques THOMAS
Décédé le 01/09/2022
Docteur Jacques VILLATEAU
Qualifié spécialiste en Médecine physique et réadaptation fonctionnelles, compétent en Médecine appliquée aux sports
Décédé le 02/10/2022