La Lettre n° 1 / mai - juin 2021
Newsletters bimestrielles
La Lettre n° 1 / mai - juin 2021
Publiée le 3 mai 2021
Comme annoncé dans l’éditorial du dernier numéro de la Revue, l’évolution que le Conseil souhaite donner à la Revue implique l’utilisation d’un format numérique, d’une émission plus fréquente, avec une plus grande proximité des territoires de la Gironde et des jeunes médecins. C’est donc sous la forme d’une Lettre numérisée bimestrielle que vous recevrez dorénavant des nouvelles du CDOM. Nous y parlerons des expériences menées dans différents territoires de la Gironde, nous présenterons le travail des différentes commissions du CDOM et illustrerons la réflexion éthique en médecine à partir de situations concrètes. Nous présenterons des travaux de thèse de jeunes médecins ayant demandé la contribution de l’Ordre et signalerons les réunions ou colloques à venir. Nous attendons avec impatience vos retours sur cette nouvelle mouture et sollicitons votre participation pour enrichir la rubrique "En provenance de …"
Bien confraternellement
Docteur Fabrice BROUCAS
Docteur Muriel RAINFRAY
Au sommaire :
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En provenance d'Arcachon
Améliorer l’accueil et l’accompagnement des victimes de violence, à Arcachon.
Tel est le projet porté par un élu du CDOM, médecin généraliste, président fondateur de l’Association des Médecins Généralistes d’Arcachon (AMGA).
Alertée par les associations de victimes de violences Femmes solidaires, Femmes bassin et Vict aid, l’AMGA a décidé de structurer un dispositif d’aide aux victimes de violence, compétent et pérenne.
Un travail en réseau, associant de nombreux professionnels de terrain et de multiples compétences médicales et juridiques s’est mis en place en septembre 2020 après une réunion d’information à laquelle étaient présents Madame Houda VERNHET, sous-préfète, Madame Véronique LANNEAU, magistrate conseillère « modernisation et bonnes pratiques » au cabinet du Garde des Sceaux, Madame Frédérique PORTERIE, procureur de la République de Bordeaux, Madame Audrey MAYROLLES, commissaire de police, Madame Aurélie MENDAILLE, commandant de gendarmerie, Madame Véronique SALABERT, juge au tribunal d’Instance d’Arcachon, Monsieur Julien ROSSIGNOL, directeur de l’hôpital d’Arcachon, le Professeur Jean-Luc PELLEGRIN, directeur du collège Sciences de la Santé de l’Université de Bordeaux, le Professeur Muriel RAINFRAY, conseillère ordinale Gironde, le docteur Rémy LAPEYRE, chef du service des Urgences du Centre Hospitalier d’Arcachon, le docteur Pierre LABADENS, chef du service de Réanimation du Centre Hospitalier d’Arcachon, titulaire d’un diplôme de Médecine Légale, les représentantes des associations de victimes et de nombreux professionnels de santé médecins, psychologues, kinésithérapeutes, assistantes sociales.
Actuellement, il y a environ 36 000 passages aux urgences d’Arcachon de victimes de violences, adultes et enfants. Leur seul recours est le CAUVA de Bordeaux dont les délais d’attente sont de l’ordre de 3 semaines. Il y a donc nécessité de proposer à Arcachon un accueil digne de ce nom, en lien avec les associations d’aide locales et avec la reconnaissance de l’autorité judiciaire. Il comporterait un accueil infirmier, une consultation avec un médecin formé à l’écoute et à la rédaction d’un certificat descriptif des lésions et capable de déterminer une ITT fiable, une consultation de psychologue, l’assistante sociale et enfin un dépôt de plainte facilité par le partenariat avec les forces de police et de la gendarmerie.
Le projet repose tout d’abord sur la formation des professionnels de santé à la victimologie. Cette formation va débuter en avril 2021, assurée à Arcachon par les médecins du CAUVA de Bordeaux pour une quinzaine de professionnels de santé. Un temps de formation a été proposé aux médecins généralistes en décembre 2020 pour savoir mieux dépister et orienter les victimes, mieux connaître les notions d’emprise psychologique, de dissociation traumatique, de honte, de culpabilité et de peur ressenties par les victimes, d’addictions variées (alcool, drogues), pour contribuer à la prévention et au dépistage des violences chez leurs patients. Ce projet collégial, fortement soutenu par le CAUVA, devrait se mettre en place à l’automne, au Centre Hospitalier d’Arcachon. Il a été agréé par Madame Elisabeth Moreno, ministre déléguée chargée de l’Egalité femmes/hommes, la Diversité et l’Egalité des chances, venue à Arcachon le 29-04-2021.
Missions du Conseil départemental de la Gironde de l'Ordre des médecins
La commission des admissions - Docteur Muriel Rainfray
L’une des principales missions du Conseil Départemental est d’assurer la tenue du tableau des plus de 9 000 médecins inscrits en Gironde.
La commission assure la réception des jeunes médecins après la soutenance de leur thèse, de ceux qui viennent d’autres départements, des médecins étrangers et très récemment des docteurs juniors, médecins en cours de DES, ayant soutenu leur thèse d’exercice, qui débutent leur dernière année d’internat.
Le travail administratif de tenue à jour des dossiers est très important : transfert des dossiers des médecins venant de ou partant dans d’autres départements, en lien avec le CNOM, et mise à jour de ceux qui sont inscrits en Gironde et dont les modalités d’exercice évoluent, qui valident des DU, acquièrent des équivalences, partent à la retraite ou décèdent
Le travail du conseiller qui reçoit les nouveaux inscrits est d’une part de valider la qualité du dossier, de s’assurer que toutes les pièces nécessaires sont présentes*, et d’autre part de présenter au futur inscrit les missions du Conseil Départemental, ses différentes commissions, ses prérogatives. Le Code de Déontologie est présenté en insistant sur les articles concernant la confraternité, le secret professionnel ou encore la rédaction des certificats médicaux. L’accompagnement du médecin tout au long de sa carrière comporte l’aide juridique lors de l’installation, les conciliations organisées lors du dépôt de plaintes ou doléances, l’aide confraternelle apportée par la commission d’entraide en cas de maladie, burn-out ou autre circonstance personnelle concourant à rendre difficile l’exercice médical. Un intérêt particulier est aussi porté par la commission d’entraide aux médecins victimes de violences.
L’inscription des médecins étrangers titulaires d’un diplôme de l’Union Européenne est souvent retardée par la nécessité de récupérer les diplômes et attestations délivrées par les universités. La validation du CNOM est ensuite nécessaire. Dans le cas où les médecins sont recrutés par les centres hospitaliers pour des séjours temporaires, il leur est conseillé de prévoir un temps de démarches d’au moins 3 mois et d’être réactif dans l’envoi de toutes les pièces du dossier. En effet, un médecin étranger ne peut exercer comme assistant ou praticien contractuel s’il n’est pas inscrit au CDOM et nombre d’entre eux qui pensent être embauchés comme assistants spécialistes se retrouvent Faisant Fonction d’Interne, ce qui ne leur permet pas de prendre des gardes et les met en difficulté financière pendant parfois plusieurs mois, le temps que leur dossier soit complet. Lors de l’entretien, le conseiller s’assure que le futur inscrit parle correctement le français. Dans le cas contraire, un examen oral est organisé par plusieurs membres de la commission des inscriptions, comme recommandé par le CNOM, et dans les cas où la maîtrise de la langue n’est pas jugée suffisante, l’inscription peut être reportée le temps que le candidat prenne des cours de français.
En 2020, ce sont 528 médecins dont 298 en première inscription et 232 en transfert d’un autre département qui ont été reçus au CDOM par un membre de la commission. La période la plus chargée est le mois d’octobre car les assistanats ou clinicats débutant au 2 novembre, les jeunes médecins doivent absolument être inscrits pour que l’hôpital puisse leur faire leur contrat. Avec la réforme des DES qui stipule que la thèse doit être soutenue avant d’entrer en dernière année d’internat, les docteurs juniors pourront anticiper leur inscription future, à condition d’avoir une visibilité suffisante sur le département dans lequel ils comptent exercer à la fin de leur internat.
*Le dossier d’inscription, accessible sur le site du CDOM, doit comporter l’attestation de la soutenance de thèse ou le diplôme, un extrait de casier judiciaire et un questionnaire rempli par l’intéressé ainsi qu’une certification sur l’honneur de connaître le code de déontologie et d’avoir souscrit une assurance.
L'éthique au quotidien
Comment entendre la parole d’une personne âgée ? - Docteur Marie-Ange Forquet de Dorne
L’autonomie du patient est clairement définie et encadrée d’un point de vue juridique. En pratique, cependant, sa mise en œuvre ne paraît pas toujours aller de soi. Respecter l’autonomie d’autrui, c’est d’abord ne pas décider à sa place mais également lui permettre d’acquérir ou de maintenir sa capacité à choisir de façon autonome. C’est aussi respecter son droit à la prise de risque, à partir du moment où ces risques lui ont été expliqués.
« - Non Docteur, je ne veux pas être hospitalisée… Je veux juste rentrer chez moi. Vous avez passé tout l’après-midi à chercher pourquoi je suis tombée, ECG, Scanner, bilan biologique…et rien. Depuis le début je vous dis que je suis tombée de mon escabeau par maladresse de bricoleur pressé. Allez, vous vous inquiétez pour moi, c’est gentil, mais vous savez, si mon Docteur n’avait pas été en congé, je n’aurais pas suivi la consigne de son répondeur en appelant le 15 et vous ne m’auriez même jamais vue aux urgences, alors maintenant, j’ai le bras bien plaqué, la clavicule fracturée ne me fait plus mal, merci beaucoup, je rentre.
- Mais oui, Madame l’assistante sociale, je pourrai me débrouiller chez moi… Je vivais déjà seule et vous n’étiez pas née... Vous voulez prévenir mes enfants ? Mais de quoi ? Je veux juste rentrer chez moi. Comment ça, je « m’agite » ? Je ne m’agite pas, je parle fort, parce que vous ne m’écoutez pas ! »
Mme V, infirmière à la retraite, femme dynamique, autonome et indépendante de 82 ans, accepte pourtant en début de soirée d’être hospitalisée. Le lendemain quand le médecin du SSR lui annoncera une hospitalisation de trois semaines, elle n’argumentera pas et partira sans délai, contre avis médical après avoir elle-même appelé son taxi.
Rien n’est arrivé durant les semaines qui ont suivi, elle s’est bien « débrouillée toute seule » avec un bras en écharpe… comme la plupart des gens. Un an plus tard, elle exprimera sa colère au directeur de l’hôpital par un courrier où elle décrira sa souffrance à ne pas avoir été « respectée, malgré des soins de qualité ».
Mme V, effectivement très correctement soignée techniquement, est apparue aux soignants à travers le prisme de l’âge et donc une présomption de fragilité et de vulnérabilité assortie d’un doute sur la fiabilité de sa parole. L’indication d’une hospitalisation préventive et l’évocation de possibles troubles cognitifs traduisant par agitation l’expression d’un désaccord, confirment que face à une patiente âgée, la symptomatologie est colorée de pertes, de risques et d’incapacité, tandis que les capacités et capabilités ne sont ni évaluées, ni entendues. Son expérience de vie, sa connaissance d’elle-même et de son environnement, parce que portées par sa seule parole de femme âgée, n’ont pas eu de poids dans la réflexion soignante empreinte de bienveillance et de principe de précaution, principe intégré à notre Constitution qui tente à réduire tout risque et fait craindre une évolution juridique de tout manquement à la sécurité.
Ainsi, sans personne pour témoigner de son autonomie ni cautionner ses propos, Mme V. a perdu du fait de son âge, tout droit à dire et faire de façon autonome.
Ce récit invite à questionner nos représentations des personnes âgées dans une société qui médiatise les pertes sans valoriser les acquis du grand âge. Tout semble en effet, axé sur la beauté, la performance, la réactivité, l’adaptabilité, la vitesse, la technologie, la mobilité, le futur et les potentiels, attributs de la jeunesse qui font même douter des capacités d’un quadragénaire, tandis que les personnes âgées sorties du monde du travail ne font parler d’elles qu’en termes de fragilité, de maladie, de mort, de coût des retraites, d’occupation de logements trop grands et de surcharge des hôpitaux. Les noms de Boomers, de Séniors, d’Aînés (pour les plus respectueux) les stigmatisent et les excluent du reste de la société, voire opposent les générations entre elles. Jusqu’à la pollution qui leur est reprochée ! C’est contre cet âgisme que veut mettre en garde la Société Française de Gériatrie et Gérontologie alors que les plans Grand âge confortent hélas l’idée de dépendance. Dans le même temps, la crise de la COVID laisse entendre que le confinement général est une mesure de protection des plus fragiles, donc des plus âgés, ce que confirme encore la priorisation du vaccin pour cette tranche d’âge. La vieillesse passe du déni à la stigmatisation mais n’est jamais considérée comme une richesse en soi. Montaigne se voyait vieux à quarante ans, Hippocrate à cinquante-six et depuis la crise sanitaire de la COVID, les plus fragiles ont soixante-quinze ans et plus. La perception de la vieillesse est bien subjective et l’allongement du temps de travail déplaçant les bornes de la cessation d’activité professionnelle bien au-delà des soixante ans, n’a pas rendu plus objectivable l’âge de la vieillesse, toujours liée à la perte d’autonomie ou de capacité qui a tendance à apparaître vers quatre-vingt ans.
En fait, comme il n’y a pas « un patient type » mais « des » patients à considérer chacun dans leur singularité, il n’y a pas « une », mais « des » personnes âgées. Le grand âge est statistiquement un facteur de risque de perte de capacité et d’autonomie qu’il nous faut prendre en compte, mais chaque cas reste singulier. Ainsi, on remarque que les attributs de quelques personnes âgées vulnérables car déjà dépendante ou fragiles parce que malades, isolées et sans ressources, donc à fort risque de perte d’autonomie, sont donnés par principe à toute personne de plus de quatre-vingt ans ayant recours à des services de soins. En réalité, la grande majorité en France vieillit sans perte d’autonomie : 8 % seulement des plus de 60 ans sont dépendants, chiffre qui passe à 20 % pour les plus de 85 ans, laissant donc 80 % des personnes très âgées, parfaitement autonomes.
« Assimiler la vieillesse à la dépendance conduit à une autre égalité erronée : celle de la perte d’autonomie et de la faculté de décider pour soi. »
Notre société retire par principe aux personnes âgées le droit du « dire, c’est vraiment faire », évoqué par Barbara Cassin, ce droit de la parole performative qui agit, au lieu d’être réduite à une plainte ou une vaine revendication.
Dans le cas de la personne âgée malade, cette autonomie est soumise à évaluation, et discutée sans cesse. Ainsi, « bien que l’autonomie de la personne âgée puisse être moins accessible que chez les patients plus jeunes, elle peut se décliner à travers différentes formes. L’objectif est ici de montrer que les arguments relevant de l’autonomie permettent d’enrichir la discussion éthique préalable à la décision médicale afin d’être plus respectueux de la personne âgée. »
Le respect de l’autonomie du patient est donc à la fois un principe fondamental en médecine et un projet à construire avec ce même patient.
Fabrice Gzil, au cours d’un colloque organisé par l’Espace éthique/AP-HP, précisait que c’était la présomption de validité qui devrait toujours prévaloir et non un soupçon immédiat :
« La présomption de compétence est un impératif éthique dans un premier temps, affirmant ainsi la valeur de la parole de l’autre. Mais vient immédiatement après un second impératif éthique affirmant alors le respect de la personne malade : après une évaluation précise de ses atteintes et des possibilités offertes par l’environnement matériel et humain de ce malade, cette évaluation doit aussi révéler toutes ses capacités restantes, confirmer que le champ du « toujours possible » existe et est reconnu comme tel, valider ainsi une dignité intrinsèque toujours présente. »
Au-delà du respect de l’autonomie des patients, c’est la question de la confiance des soignants dans les capabilités des personnes âgées qui trouve une réponse dans l’article de Stéphane Laporte intitulé Vive les Vieux ! *
« On a tout faux. Les Ainés ne sont pas derrière nous. Ils sont devant nous. Les Ainés ne sont pas notre passé. Ils sont notre avenir. Ils sont déjà rendus là où l’on s’en va. Ils nous ont devancés. Ils ont marché avant nous, parlé avant nous, chanté, aimé, volé, gagné, avant nous…trahi, chuté, perdu, avant nous aussi. »
*Stéphane Laporte, Courrier International, mai 2020. Dossier La lutte des âges.
Du côté des thèses
Docteur Adrienne FRANCOPOULO, médecin généraliste à la maison de santé du Ciron – 33430 BERNOS.
Thèse dirigée par le docteur Pierre DUPORTE, soutenue à Bordeaux le 4 janvier 2021
Effectuant un remplacement de médecine générale en Sud-Gironde au moment de la première vague de l’épidémie de SARS-COV-2, Adrienne FRANCOPOULO est intervenue dans trois EHPAD et a vécu les difficultés d’organisation rencontrées à cette période : manque de moyens de protection, injonctions contradictoires des tutelles, discriminations envers les résidents d’EHPAD aux urgences, difficultés d’accès pour les médecins traitants, décès en nombre...
Elle a aussi pu constater que les conditions étaient différentes d’un EHPAD à un autre. Elle a donc rapidement mis en place une étude nationale basée sur un questionnaire envoyé aux médecins et infirmiers coordonnateurs d’EHPAD pour recueillir leurs points de vue sur la pénurie de matériel, les difficultés posées par le dépistage et l’isolement des résidents, l’incidence variable de l’infection d’un EHPAD à un autre. Enfin elle leur a demandé de décrire leurs besoins actuels et de donner des suggestions pour améliorer la gestion de cette crise sanitaire. Le questionnaire a été diffusé du 11 au 22 mai 2020 à 6 622 établissements. Le 18 mai, une relance a été effectuée via les CDOM, les associations et syndicats de médecins coordonnateurs, la Société Française de Gériatrie et Gérontologie.
Une première publication des résultats a été faite le 25 mai sur un site créé pour cette enquête et remis à jour régulièrement en fonction de l’avancement de l’analyse des données. Elle a obtenu 571 réponses émanant de médecins (70%), infirmiers coordonnateurs (27,5%) mais aussi directeurs d’établissement et cadres de santé (2,5%). Les différences d’approvisionnement en masques dépendaient de la nature de la structure (privée, publique ou associative) et du nombre de résidents. Les structures privées et celles ayant plus de 100 résidents ont été approvisionnées plus tôt que les autres. En mai 2020, 19% seulement des établissements disposaient des équipements de protection en quantité suffisante. Le nombre de cas suspects ou avérés était plus élevé dans les EHPAD situés en zone urbaine et dans ceux ayant plus de 150 résidents. Néanmoins seul un tiers des EHPAD ayant répondu avaient un ou plusieurs cas de résidents atteints. Le dépistage à grande échelle était fait plus souvent dans les EHPAD ayant eu un ou plusieurs cas.
Les principales difficultés rencontrées étaient en priorité les conséquences psychologiques de l’isolement pour les résidents (79,3%), les conséquences psychologiques et la surcharge de travail pour les personnels (70,8 %), les discordances entre les recommandations et la pratique sur le terrain (65,5 %), la pénurie en matériel de protection (58,5%), le manque de personnel (29,2%). Les difficultés de maintien de la continuité des soins par les médecins généralistes, les kinésithérapeutes ou les orthophonistes ont été également cités par plus de 25% des répondants. La discrimination des SAMU, urgences et services d’hospitalisation envers les résidents d’EHPAD étaient inchangées pour 44% et augmentée pour 28,7 % des répondants. Le sentiment d’abandon des EHPAD dans la gestion de la crise sanitaire était présent chez 42,4 % des répondants, plus élevé chez les médecins et infirmiers coordonnateurs que chez les directeurs et cadres de santé. Les directions des établissements ont été considérées comme des appuis efficaces par 77,4 % des répondants, les équipes mobiles (gériatrie, Soins palliatifs) et l’HAD dans 45,6 %. Les axes d’amélioration suggérés sont l’augmentation des dotations en personnel (81,8 %) et en moyens techniques (64,4 %) des EHPAD, la formation du personnel par des équipes d’hygiénistes (54 %), la prime exceptionnelle (48,4 %)…
Les limites du modèle des EHPAD, la remise en question du système administratif et les rôles du médecin coordonnateur ont été également discutés dans cette thèse d’une grande qualité qui a obtenu les félicitations du jury.
Renvoi au site : language
Réunions colloques
Débat : L’annonce du diagnostic d’une maladie grave ERENA le 17-03-2021
En replay sur le site ERENA : language
Café débat sur le thème du vieillissement le 28 avril à 18h30
Les rencarts du savoir
En direct ou replay language
Congrès des internes en Santé Publique : 28-30 avril
Congrès national du CNGE 16-18 juin à Bordeaux (présentiel) language
Violences conjugales et grossesse : comprendre, détecter, aborder, orienter
Formation pour les professionnels de santé Association ACV2F et Plate-forme santé-social du PNR Médoc
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jeudis 20 mai et 3 juin - St Laurent du Médoc (20h-21h30)
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ou jeudi 10 juin Lesparre-Médoc (14h-16h30)
Inscriptions avant le 12 mai.
Sylvia Marchais au 05 57 75 18 97 ou 06 02 02 12 16