La Lettre n° 6 / mars - avril 2022

de l’Hôpital Suburbain du Bouscat

L’hospitalisation à domicile des patients ayant une addiction à l’alcool :

une prise en charge innovante en Gironde.

Drs N. Lajzerowicz, M. Chipi, médecins addictologues.

Dans le dernier Baromètre Santé, en 2020, 23,7% des Français déclarent une consommation au-dessus des seuils de consommation recommandés (1). En 2017 cette limite a été redéfinie : maximum 2 verres par jour, et pas tous les jours (2).

Fig1 : Part de personnes dépassant les repères de consommation à moindre risque, par tranche d’âge et sexe, 18-85 ans, en France métropolitaine, en 2020 (n=14 797)

En moyenne, un Français sur dix consomme de l’alcool quotidiennement (15,2% chez les hommes et 5,1% chez les femmes), et cela s’élève jusqu’à 26% dans la tranche d’âge 65-75 ans (3). Ces taux sont plus élevés dans notre région. La consommation hebdomadaire, elle, est assez répandue chez les 18-30 ans avec une moyenne de 32,5%. Les hospitalisations liées à l’alcool représentent 3,6 % des dépenses hospitalières, soit 2,64 milliards d’euros. L’ensemble du coût social, lui, est estimé en 2015 à 120 milliards d’euros (4).

Entre 2010 et 2019, on note une augmentation de 40% des séjours en MCO pour addiction et sevrage, alors qu’il existe une baisse d’environ 12% des séjours pour alcoolisation aiguë et effets à long terme (5).

Qu’est-ce que l’addiction ?

L'addiction est définie par les spécialistes comme "l'impossibilité de contrôler un comportement visant à produire du plaisir ou à écarter une sensation de malaise intense, et la poursuite de ce comportement en dépit de la connaissance de ses conséquences négatives" (6).

Le signe pathognomonique en est le craving (de l’anglais : désir ardent, appétit insatiable), qui correspond à « l’envie irrépressible de consommer, alors qu’on ne le veut pas à ce moment-là » (7).

La gestion de l’addiction à l’alcool n‘est pas des plus faciles. Les traitements addictolytiques disponibles pour moduler le craving que sont l’Acamprosate/Aotal®, la Naltrexone/Révia®, le Nalméfène/Sélincro®, le Baclofène n’ont pas d’action spécifiquement ciblée sur l’ensemble des récepteurs cérébraux à l’alcool. Ces molécules agissent sur plusieurs réseaux cérébraux différents, ce qui les rend moins spécifiques que ne le sont les thérapeutiques validées pour l’aide à l’arrêt du tabac (substituts nicotiniques, varénicline). La réduction des consommations, même sous traitement, se heurte à cette réalité.

Dès lors, face à une véritable addiction à l’alcool, surtout évoluant de longue date, l’abstinence totale est un enjeu thérapeutique fort. Autant l’arrêt progressif du tabac sous traitement de soutien favorise l’obtention confortable d’une abstinence tabagique, autant l’arrêt de l’alcool sera plus facilement obtenu de façon « brutale ». Il s’ensuit d’ailleurs une amélioration nette de l’état physique et mental en 8 à 15 jours.

Cette action thérapeutique nécessite de surveiller les risques liés au sevrage, notamment la prévention du délirium tremens (DT). L’alcool est effectivement la seule substance dont le sevrage brutal peut provoquer le décès, heureusement rarement. L’intensité potentiellement sévère de ce syndrome de sevrage justifie sa prévention par la prescription adaptée de benzodiazépines à forte dose, à posologie dégressive, et de courte durée (5 à 6 jours), afin de ne pas transférer le comportement sur une nouvelle addiction.

Le sevrage en alcool n’est pas synonyme, loin s’en faut, de la guérison de l’addiction. La vigilance reste de mise pour le patient, qui devra apprendre à anticiper les situations à risque et gérer le craving (pulsion envahissante) quand il survient. Le traitement addictolytique aura alors sa place et devra être maintenu au long cours. L’aide au développement d’autres sources de gratification et de la confiance en soi constituent une part importante du parcours. Il est indispensable de poursuivre la prise en charge comportementale et psychologique pour consolider la pérennité de l’abstinence.

L’Hôpital Suburbain du Bouscat, reconnu pour être un service spécialisé de niveau 2 en addictologie, propose depuis de nombreuses années une aide à l’arrêt de l’alcool, avec la programmation de séjours hospitaliers d’une durée de 8 jours généralement (parfois 15 j ou plus). La capacité en lits (10 à 15) est malheureusement sous-dimensionnée par rapport à la demande et génère une attente notable.

Par ailleurs, l’hospitalisation devrait être idéalement réservée aux patients présentant les critères suivants définis par la Société Française d’Alcoologie en 2015 dans la Recommandation « Mésusage de l’alcool : dépistage, diagnostic et traitement » (6) : antécédents de delirium ou de crises comitiales, antécédents de syndrome de sevrage majeur, traitement anxiolytique à fortes doses en cours, comorbidités psychiatriques importantes, troubles cognitifs, précarité ou isolement, grossesse.

Comme 2 autres établissements en France, les CH de Montauban et de Perpignan, l’Hôpital Suburbain du Bouscat a développé depuis mars 2021 une nouvelle offre de soins : l’hospitalisation à domicile pour le sevrage en alcool (HAD alcool). Elle couvre le secteur géographique de l’HAD de l’Hôpital du Bouscat : Les communes proches (Blanquefort, Bordeaux-Caudéran, Bruges, Eysines, Le-Bouscat) ainsi que les communes plus éloignées (Le Haillan, Le Taillan-Medoc, Saint-Aubin- de-Médoc, Saint-Médard- en- Jalles, Arsac, Bordeaux -Grand Parc/Lac, Bordeaux-Chartrons, Bordeaux-Bacalan, Ludon-Médoc, Macau, Parempuyre, Le Pian-Médoc, Salaunes).

Elle s’adresse :

- Aux patients motivés pour un arrêt total de l’alcool sans antécédents de syndrome majeur de sevrage (DT ou pré-DT)

- Non isolés c'est-à-dire pouvant bénéficier de la surveillance de leur entourage les deux ou trois premiers jours à domicile.

- Ne présentant pas de comorbidités psychiatriques invalidantes ni somatiques graves, ni de coaddictions à l’exception du tabac.

Il s’agit d’une prise en charge d’une semaine, réalisée en équipe de professionnels de l’Hôpital Suburbain du Bouscat, et encadrée par des consultations médicale pré- et post-HAD. Si le (la) patient(e) est déjà suivie par un addictologue, la continuité sera assurée auprès de celui-ci, pour la consolidation indispensable à l’issue de la prise en charge en HAD (Fig 2).
 

Fig 2 : Parcours du patient pris en charge en HAD pour sevrage en alcool, à l’Hôpital du Bouscat

L’équipe est composée :

• Des médecins coordonnateurs HAD alcool : Dr M. Chipi et Dr N. Lajzerowicz, à qui les médecins traitants ou addictologues peuvent directement adresser les patients concernés. Ces praticiens reçoivent les patients en amont de la prise en charge pour effectuer le bilan clinique et paraclinique et leur traçabilité, leur expliquer les objectifs et s’assurer de leur adhésion. Elles réalisent les prescriptions requises et les adaptent en cours de séjour, produisent les courriers d’entrée et de sortie pour le médecin traitant et les autres correspondants, assurent une téléconsultation de suivi du patient à mi-parcours, contribuent au staff pluri-professionnel de concertation et s’assurent de la continuité ultérieure du suivi. Ces deux praticiennes sont en charge également de la formation nécessaire des équipes d’HAD.

• D’une infirmière addictologue spécialisée en éducation thérapeutique. Elle se rend au domicile du patient en début et en milieu de séjour pour un bilan approfondi et la réorganisation pratique du quotidien. Elle travaille avec le patient sa réassurance et le développement d’autres sources de bien-être. Elle assure également un suivi téléphonique, au cours des semaines suivantes, et tient une traçabilité du maintien ou non du sevrage à 3 et 6 mois.

• Des infirmier(e)s de l’HAD de l’Hôpital du Bouscat pour la surveillance des constantes et de l’état du patient (Score de Cushman), durant la semaine de prise en charge. Les paramètres contrôlés sont les suivants : le pouls, la PA systolique, la fréquence respiratoire, les tremblements, les sueurs, l’agitation, les troubles sensoriels éventuels (hallucinations auditives, visuelles). Elles s’assurent aussi de la prise effective des benzodiazépines et de la vitaminothérapie B et PP, du niveau de tolérance du traitement, et d’une hydratation suffisante (2 à 3 litres d’eau par jour).

Ce dispositif, en place depuis mars 2021, est une excellente alternative à l'hospitalisation conventionnelle pour les patients éligibles et nous donne des résultats prometteurs sur cette première année de prise en charge, au moins aussi bons qu'en hospitalisation conventionnelle. Les retours de patients sont très positifs, notamment parce que l’accompagnement est personnalisé au domicile, avec une modification des habitudes comportementales travaillée au plus près de la réalité du patient. Celui-ci se trouve pleinement acteur de sa prise en charge.

Références :

1- Andler R, Quatremètre G, Gautier A, Soullier N, Lahaie E, Richard J-B. Dépassement des repères de consommation d’alcool à moindre risque en 2020: Résultats du Baromètre santé de Santé Publique France. Bull Epidemiol Hebd; 2021

2-Santé publique France, Institut national du cancer. Avis d’experts relatif à l’évolution du discours public en matière de consommation d’alcool en France. [Internet]. Saint-Maurice: Santé publique France; 2017.

3-Richard J-B, Andler R, Cogordan C, Spilka S, Nguyen-Thanh V, et le groupe Baromètre de Santé Publique France 2017. La consommation d’alcool chez les adultes en France en 2017. Bull Epidémiol Hebd. 2019;(5‑6):89‑97.

4-Kopp P. Le coût social des drogues en France. Saint-Denis: OFDT; 2015 p. 75.

5- Palle C. Les évolutions récentes de la consommation d’alcool en France et de ses conséquences. OFDT. 2020;20.

6- Reynaud M. 1. Comprendre les addictions : l’état de l’art [Internet]. Vol. 2. Lavoisier; 2016

7- Auriacombe M, Serre F, Fatséas M. Le craving : marqueur diagnostique et pronostique des addictions ? Vol. 2. Ed Lavoisier; 2016