La Lettre n° 15 / Avril-Mai-Juin 2025

L’heure est à la contestation de la loi Garot et le CDOM 33 s’est clairement exprimé sur le sujet récemment [consulter notre newsletter]. Nous redisons notre confiance dans la jeune génération pour proposer des solutions concrètes et efficaces visant à aider et soutenir l’installation des médecins dans les zones sous-denses, sans recourir à la contrainte, en lien avec les ARS et les CPAM. Des pistes sont déjà déclinées dans différents territoires. A titre d’exemple, qui connaît le CSTM (Contrat de Solidarité Territoriale Médecin) alors que sonne le glas des mesures dites incitatives ? Ce dispositif existe pourtant depuis près de 10 ans ! Il s’agit d’un contrat tripartite, signé avec la CPAM [en savoir +] et l’ARS, pour favoriser l’exercice ponctuel de médecins dans les zones sous-denses. En retour, les praticiens peuvent bénéficier d’une valorisation pécuniaire de leur activité, réalisée dans ces zones « fragiles », et de la prise en charge de leurs frais de déplacement. Pourquoi ce type de dispositif n’est-il pas davantage promu ? Une seconde annonce politique a marqué l’actualité récente puisque la santé mentale a été proclamée grande cause nationale en 2025 sans annonce de moyens concrets, du moins pour l’heure. La psychiatrie est en effet en difficulté sur le territoire et, parmi les constats alarmants, les délais d’attente pour avoir un RV sont longs (de l’ordre d’un an à certains endroits pourtant considérés comme riches). De ce fait, les médecins généralistes sont régulièrement sollicités pour la prise en charge des pathologies mentales en particulier chez les jeunes. Ils peuvent être confrontés à des situations nécessitant une hospitalisation sans consentement lorsque les patients ne sont pas conscients de leurs troubles. Dans cette perspective, cette lettre contient 2 articles portant sur les différents types de soins sans consentement et leurs indications.

La question de l’accès aux soins est finalement au cœur de cet éditorial avec la répartition de l’installation des médecins et les soins sans consentement. Pour ce qui concerne notre première thématique, on peut s’étonner que les mesures incitatives, destinées à lutter contre la désertification médicale n’aient pas bénéficié d’une véritable promotion avant que leur échec soit décrété et la contrainte imposée par la loi au travers du terme lénifiant de « régulation ». Pour les soins sans consentement, la connaissance de la loi est plus que jamais nécessaire pour éviter les décisions disproportionnées et les privations de liberté injustifiées… Espérons que ces derniers mots seront davantage à l’esprit de nos représentants politiques, pour la suite du parcours de la loi Garot au bénéfice des patients, de la santé publique et du contrat social !

Docteur Muriel RAINFRAY                                                

Présidente                                                                              

Docteur Kévin ROSSINI

Vice-président

Publiée le 24 avril 2025

Présentation de la Commission des contrats

L’ordre des médecins a pour mission d’examiner les différents contrats conclus par les médecins afin de garantir le respect de la déontologie médicale, notamment les garanties d’indépendance du praticien dans son exercice et sa libre-prescription, de conservation du secret médical, mais aussi de veiller au bon équilibre des intérêts partagés de chacun, entre professionnels ou dans les relations avec établissements de santé et patients.

Ces contrats peuvent être de différente nature :

• Exercice, libéral ou salarié, indépendant ou en établissement, privé ou public
• Association, collaboration entre praticiens
• Immobilier pour l’achat ou la location du cabinet médical
• Formation de société d’exercice médical (SEL, SCP, SCM, SISA…)
• Remplacements

Selon les articles L.4113-9 à 12 du Code de la Santé Publique, tout contrat doit être transmis dans le mois suivant sa conclusion, mais tout projet de contrat peut être transmis par avance au conseil départemental, notamment afin d’en étudier la bonne conformité avant signature.

Avec une financiarisation croissante de l’exercice médical ainsi que le développement de la fréquence et de la diversité juridique des sociétés d’exercice, le suivi de ces contrats reste un élément essentiel pour soutenir une pratique médicale appropriée aux patients et aux médecins exerçant. Cela permet aussi pour tous les praticiens leur enregistrement, notamment nécessaire pour les garanties d’assurances professionnelles.

Pour transmission des contrats ou pour toute question, la commission des contrats dispose des adresses e-mail : contrat.33@ordre.medecin.fr ; installation.33@ordre.medecin.fr et remplacement.33@ordre.medecin.fr

Dans de nombreux cas, des contrats-types sont utilisables et proposés sur les sites internet de l’ordre départemental et national [en savoir +].

Bilan d'activité 2024

Ethique et déontologie

En Gironde aujourd’hui 98% des résidents d’EHPAD ont un médecin traitant mais il en reste une centaine en ALD qui en cherche toujours un. Et certains médecins traitants ne veulent plus se déplacer en EHPAD faute de temps (il faut parfois trois quarts d'heure pour une seule visite) ou du fait de l’éloignement du cabinet. Certains résidents peuvent être accompagnés au cabinet médical par un membre de leur famille quand ils sont encore autonomes pour les déplacements mais d’autres ne le sont plus et /ou ne peuvent se rendre seuls au cabinet médical, ce qui constitue une inégalité flagrante d’accès aux soins. Effectuer une visite médicale en EHPAD n’est pas facile car le personnel très peu nombreux n’est souvent pas disponible pour accompagner le médecin auprès du patient. Pour peu que la visite ait lieu pendant le repas ou les activités, il est difficile de reconduire la personne dans sa chambre le temps de l’examiner. Néanmoins ce temps est important pour le patient et rassurant pour la famille. A l’ère de la dé-prescription souhaitée par la HAS et la CPAM et de la liste limitée des médicaments inscrits dans le budget global, la visite constitue un moment fort pour la réévaluation du traitement. C’est aussi l’occasion, si l’IDEC est prévenue de la visite du médecin, de faire le point sur la compliance médicamenteuse et l’état général. En l’absence de médecins traitants se déplaçant en EHPAD, les résidents se voient affectés au médecin coordonnateur de l’établissement qui peut garder une activité de médecin prescripteur à temps partiel. Mais alors on fait fi du libre choix du médecin par le patient (article 6).

Protéger l’exercice libéral de la médecine générale c’est aussi accepter les contraintes liées à ce mode particulier de relation entre les patients et les médecins basés sur la confiance d’un côté et l’altruisme de l’autre.

Les hospitalisations sans consentement en psychiatrie

Consentement aux soins et particularité des troubles psychiques

Si la relation médecin/malade s’est forgée selon un principe paternaliste de bienfaisance, elle s’est progressivement rééquilibrée dans le sens de la promotion de l’autonomie du patient, dans le sillage de la loi du 4 mars 2002. Or, seul un sujet capable d’auto-détermination peut exercer un choix autonome et certains troubles psychiques peuvent retentir sur cette faculté d’autodétermination. Cela pose inévitablement la question de la capacité du patient à consentir aux soins que la Haute Autorité de Santé (HAS) propose d’évaluer en explorant cinq dimensions : capacités à recevoir une information adaptée, à comprendre et écouter, à raisonner, à exprimer librement sa décision et à maintenir cette décision dans le temps.

Pour tenir compte de cette particularité des troubles psychiques, le législateur a prévu des dispositions dérogatoires permettant de prodiguer des Soins Psychiatriques Sans Consentement (SPSC). Ces mesures, qui peuvent être perçues comme une pratique temporairement paternaliste, visent à rétablir l’autonomie du patient par le biais d’une approche médicamenteuse et/ou psychothérapique. En d’autres termes, il s’agit d’une privation de liberté et de soins exercés dans l’intérêt de sa santé psychique, afin de lui permettre de recouvrer sa capacité à consentir.

La loi du 5 juillet 2011, qui régit les SPSC, ne propose pas de critère pour définir l’indication de tels soins mais elle n’écarte a priori aucun diagnostic psychiatrique (cf. article Les indications d’hospitalisation sans consentement en psychiatrie). De manière générale, la HAS souligne, dans une conférence de consensus parue en 2005, qu’une décision d’HSC doit non seulement tenir compte de différents facteurs (somatiques, psychiatriques et environnementaux) mais aussi, des termes de la loi (existence de troubles mentaux et nécessité de soins), tout en étant guidée par le respect de l’autonomie et la prévention du risque. Par ailleurs, il convient de rappeler qu’aucune évaluation psychiatrique n’est possible lors d’un état d’intoxication (alcool, etc.) et que l’existence de troubles du comportement sans pathologie psychiatrique avérée ne justifie pas l’initiation d’une HSC.

Quatre modes d’hospitalisation en psychiatrie

La loi du 5 juillet 2011 a maintenu les trois modes d’hospitalisation qui préexistaient sous la loi du 27 juin 1990 :

• L’hospitalisation libre, définie comme le mode d’hospitalisation « normal », privilégié lorsque l’état de santé le permet. Le patient bénéficie alors des mêmes droits liés à l’exercice des libertés individuelles que ceux qui sont reconnus aux malades soignés pour une pathologie somatique, en MCO ;
• L’Admission en Soins Psychiatriques à la Demande d’un Tiers (ASPDT, ex-HDT), pour les patients dont l’état mental nécessite des soins immédiats assortis d’une surveillance médicale constante (article L. 3212-1 du Code de Santé Publique (CSP)) ;
• L’Admission en Soins Psychiatriques sur Décision du Représentant de l’État (ASPDRE, ex-HO), en cas de comportement compromettant la sûreté des personnes ou pouvant gravement porter atteinte à l’ordre public, du fait de la sévérité des troubles psychiques (article L. 3213-1 du CSP).

Cette loi a introduit un quatrième mode d’hospitalisation, dit Admission en Soins Psychiatriques en cas de Péril imminent (ASPPI), destiné à prendre en charge les patients remplissant les critères d’une ASPDT, mais seulement en cas de péril imminent pour leur santé et en l’absence de tiers (article L. 3212-1-II-2 du CSP). Cela peut, par exemple, s’appliquer à un patient SDF isolé qui présenterait un risque suicidaire élevé et serait opposé aux soins. Dans un rapport rendu public en février 2017, les parlementaires ont fait état d’un « recours immodéré » à l’ASPPI. Le nombre de personnes prises en charge selon ce mode d’hospitalisation a ainsi bondi de 186% entre 2012 et 2021.

La loi prévoit que les patients pris en charge en HSC peuvent se voir imposer des restrictions à l’exercice de leurs libertés individuelles pourvu que celles-ci soient adaptées, nécessaires et proportionnées à leur état mental et à la mise en œuvre du traitement requis (article L. 3211-3 du CSP). Il peut, par exemple, s’agir d’une interdiction de quitter le service pour circuler dans le parc de l’établissement. En contrepartie, elle leur reconnaît plusieurs droits parmi lesquels ceux de :

• Communiquer avec les autorités : préfet, procureur de la République, président du tribunal judiciaire, Contrôleur général des lieux de privation de liberté, etc. ;
• Prendre conseil auprès d’un médecin ou d’un avocat de leur choix ;
• Émettre ou recevoir des courriers ;
• Exercer leur droit de vote
• Se livrer aux activités religieuses ou philosophiques de leur choix.

L’intervention du juge des libertés et de la détention

Parmi ses principales dispositions, et conformément aux injonctions du Conseil constitutionnel et de la Cour européenne des droits de l’Homme, la loi du 5 juillet 2011, modifiée par celle du 27 septembre 2013, a introduit la nécessité d’un contrôle judiciaire pour toute HSC durant plus de 12 jours (article L. 3211-12 du CSP). Ce rôle a été assigné au JLD, désigné comme gardien de la liberté individuelle par la Constitution. Pour mémoire, cette intervention judiciaire n’est pas une totale nouveauté puisque la loi du 27 juin 1990 prévoyait déjà la possibilité, pour les patients hospitalisés sans consentement, de saisir le JLD. Il ne s’agissait toutefois que d’un droit de recours qui était méconnu et, de fait, peu utilisé.

La loi du 27 septembre 2013 a précisé les conditions de déroulement de l’audience. Elle a lieu à l’hôpital, dans une salle spécialement aménagée, et est théoriquement publique. Elle peut toutefois se tenir à huis clos, à la demande du magistrat ou du patient. Ce dernier se voit obligatoirement assisté ou représenté par un avocat qui est généralement commis d’office. Le principe est l’audition de tout patient hospitalisé sans consentement, à moins qu’un motif médical n’y fasse obstacle.

Pour accomplir son office, le juge s’assure de la régularité formelle de la procédure d’admission (présence de l’ensemble des pièces du dossier, etc.). Il doit également contrôler la mesure sur le fond, en s’appuyant sur le contenu des certificats médicaux. Leur rédaction doit être guidée par cette perspective de confrontation à la loi et donc, démontrer en termes exhaustifs que la mesure d’HSC est justifiée, sous peine de mainlevée et donc de fin d’HSC. En revanche, aucun diagnostic ne doit figurer dans ces certificats car l’administration hospitalière (ASPDT et ASPPI) ou préfectorale (ASPDRE) en est la première destinataire.

Conclusion

Dans l’inconscient collectif, les soins psychiatriques sont souvent résumés aux HSC tant elles cristallisent craintes et représentations négatives de la société. Pourtant, en 2021, celles-ci n’ont concerné que 5% du 1,8 million de personnes prises en charge en établissement de santé (étude de l’IRDES parue en juin 2022). Il est important de garder à l’esprit que ces mesures de soins impliquent une privation de liberté, raison pour laquelle elles sont soumises au contrôle du juge.

En cas de besoin, l’équipe de Questions Psy est joignable au 0 800 710 890, du lundi au vendredi, de 10h à 17h30, pour discuter d’une situation clinique et de l’éventuelle opportunité d’initier une HSC. Le PEGASE propose par ailleurs une session gratuite consacrée aux soins sans consentement et sous contrainte, qui peut être suivie en présentiel, en distanciel et en replay.

Lien vers le catalogue de formations du PEGASE : Catalogue formations PEGASE 2025.pdf

Les indications d'hospitalisation sans consentement en psychiatrie

Quatre grands tableaux cliniques

Schématiquement, les tableaux susceptibles de nécessiter le recours à l’HSC sont au nombre de quatre. Il s’agit du trouble de l’adaptation, de la dépression, de la manie et des troubles psychotiques.

Trouble de l’adaptation

Le trouble de l’adaptation est un des motifs de consultation les plus fréquents en médecine générale (10 à 20%) avec une prévalence estimée à 1%. Il s’agit d’un syndrome de réponse au stress : confronté à un évènement de vie stressant (changement de métier, mariage, difficultés financières, etc.), le patient voit ses capacités d’adaptation momentanément débordées.

Les symptômes sont variables et de trois types : anxieux (irritabilité, sensation de tension,  difficultés de concentration, etc.), dépressifs (tristesse de l’humeur, trouble des fonctions instinctuelles, culpabilité, idées suicidaires, etc.) et/ou comportementaux (isolement, absentéisme, abus d’anxiolytiques ou de substances, comportements suicidaires, etc.). Par définition, le trouble de l’adaptation est transitoire et cède dans les six mois suivant la régression du facteur de stress.

Le traitement repose sur une approche psychothérapeutique. Il peut être utile de prescrire un médicament anxiolytique mais il n’y a pas d’indication à introduire un antidépresseur. Une hospitalisation peut s’avérer nécessaire en cas de crise suicidaire.

Dépression ou épisode dépressif caractérisé

La dépression est une affection fréquente dont la prévalence, sur une année, est de 10% chez les 18-75 ans. Si le tableau est variable d’un individu à un autre, on peut globalement le décrire comme une perturbation des affects, avec une tristesse de l’humeur et une anhédonie, auxquelles peuvent s’ajouter une auto-dévaluation et/ou un sentiment de culpabilité. Le plus souvent, il existe un ralentissement qui porte sur les fonctions psychiques (bradypsychie, ruminations) et motrices (hypomimie, aboulie, bradyphémie, clinophilie, incurie). D’autres signes peuvent être associés : asthénie, perturbations des conduites instinctuelles (alimentation, sommeil et libido), idées noires voire suicidaires.

Devant un épisode dépressif caractérisé, une HSC peut être indiquée en cas de risque suicidaire important et/ou d’intensité symptomatologique sévère avec altération de l’état général (dénutrition, déshydratation) et/ou en présence de symptômes psychotiques. Certaines formes de dépression peuvent, en effet, s’accompagner d’idées délirantes dont les thématiques les plus fréquentes sont la culpabilité, la ruine et l’indignité.

Manie ou état maniaque

L’état maniaque signe l’existence d’un trouble bipolaire qui est une maladie sévère, chronique et fréquente (prévalence entre 1 et 4%). Celle-ci se caractérise par des changements pathologiques de l’humeur et de l’énergie qui peuvent être augmentées (manie) ou diminuées (dépression). En phase inter critique, c’est-à-dire en dehors des épisodes thymiques, la thymie est généralement stable.

Sur le plan clinique, l’état maniaque correspond à une perturbation des affects mêlant exaltation de l’humeur, euphorie, augmentation de l’estime de soi, ludisme, hypersyntonie, familiarité, désinhibition, labilité émotionnelle, irritabilité et hyperesthésie. S’y ajoutent une accélération psychomotrice (agitation motrice, activités multiples, tachypsychie avec logorrhée et tachyphémie), une réduction du besoin de sommeil, des dépenses inconsidérées et des comportements à risque (recherche de sensations fortes, prise de toxiques, conduites sexuelles à risque, etc.).

Les patients présentant un état maniaque peuvent donc se mettre en danger d’un point de vue physiologique, financier ou même pénal. De plus, la conscience des troubles est souvent faible, voire nulle, et il peut exister des idées délirantes de thématiques mégalomaniaque, mystique et/ou messianique. Il s’agit donc d’une urgence médicale, tant sur le plan diagnostique que thérapeutique, qui peut nécessiter l’initiation d’une HSC.

Troubles psychotiques et schizophréniques

Les troubles psychotiques se caractérisent par une perte de contact avec la réalité. Parmi ceux-là, la schizophrénie est la plus fréquente (prévalence entre 0,6 et 1%). Particulièrement handicapante, elle a été classée par l’OMS parmi les dix maladies qui entraînent le plus d’invalidité.

Ses manifestations les plus connues sont les idées délirantes et les hallucinations qui s’intègrent dans un syndrome dit « positif ». Les idées délirantes sont des altérations du contenu de la pensée qui ne sont généralement pas partagées par le groupe socio-culturel du sujet. Leurs thèmes sont multiples : persécution, mégalomanie, mystique, filiation, etc. Les hallucinations peuvent être poly-sensorielles mais sont généralement auditives et plus particulièrement, acoustico-verbales. Point important, la présence d’hallucinations visuelles doit faire redoubler le praticien de prudence car leur étiologie est souvent organique (épilepsie, intoxication, confusion, etc.).

À ce syndrome « positif » s’ajoute un syndrome « négatif » regroupant les signes cliniques qui traduisent un appauvrissement de la vie psychique. Il se caractérise par un émoussement des affects, une pauvreté du discours, un retrait social et un apragmatisme (incapacité à entreprendre des actes). Enfin, le syndrome « de désorganisation » correspond à la perte de l’unité psychique entre idées, affects et attitudes. C’est ce qui explique, par exemple, qu’un patient souffrant de schizophrénie puisse parler du décès récent d’un proche en souriant.

En cas de décompensation, l’HSC peut être indiquée en cas de refus de soins mais aussi, si la capacité à exprimer un consentement est trop altérée et/ou s’il existe des troubles majeurs du comportement.

Critères de prise de décision pour une indication d’HSC

Deux textes déclinent des critères généraux et spécifiques qui doivent être pris en compte pour poser une indication d’HSC. Il s’agit d’abord de la recommandation 2004/10 du Conseil de l’Europe selon laquelle une HSC est envisageable lorsque cinq conditions sont remplies :

• « La personne est atteinte d’un trouble psychique ;
• Son état présente un risque réel de dommages graves pour sa santé ou pour autrui ;
• Le placement a un but thérapeutique ;
• Aucun autre moyen moins restrictif de fournir des soins appropriés n’est disponible ;
• L’avis de l’intéressé a été pris en considération ».

Les critères spécifiques sont déclinés dans une conférence de consensus de la Haute Autorité de Santé (HAS) sur les indications d’HSC, parue en 2005. Les experts de la HAS recommandent une approche transnosographique basée sur l’évaluation de six dimensions : risque suicidaire, risque d’atteinte à autrui (en lien avec une pathologie psychiatrique), délire, troubles de l’humeur, incurie, prises d’alcool ou de toxiques associées. Il n’est pas possible de les détailler ici mais le lecteur peut se reporter à ce document de référence accessible en ligne.

Conclusion

Si la décision d’initier une HSC repose largement sur la clinique, la HAS rappelle qu’elle doit également tenir compte de facteurs somatiques et environnementaux et être guidée par le respect de l’autonomie et la prévention du risque. Ainsi, à tableau clinique égal, l’HSC pourra éventuellement être évitée pour un patient disposant d’un bon étayage familial, contrairement à un autre qui serait totalement isolé et pour lequel existerait, par exemple, un risque de rupture thérapeutique.

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